Categorie archief: Gezondheid & Hypocrisie

Er komt een verzekeraar bij de dokter

winteropvangEr moet nodig gesneden worden in de dokter. De man of vrouw, die jarenlang ons heeft geholpen toen wij ziek waren, blijkt zelf een paar kwaaltjes te hebben en alleen een scherp mes kan hier uitkomst bieden.

Dat denkt zorgverzekeraar CZ. Jaarlijks worden er duizenden overbodige operaties uitgevoerd, aldus RTL Nieuws, die namens de verzekeraar hard ingrijpen aankondigt. “Artsen en ziekenhuizen die veel meer dan gemiddeld opereren krijgen bezoek van de verzekeraar en als ze niet kunnen aantonen waarom ze zoveel meer opereren, dan krijgen ze direct minder geld”.

Het CZ- onderzoek naar de operatiegegevens, dat RTL Nieuws zegt in handen te hebben, blijkt een onderzoek te zijn dat Vektis en onderzoeksbureau KPMG Plexus hebben uitgevoerd, in opdracht van de gezamenlijke zorgverzekeraars. Wat de eigen wetenschappelijke bureaus voor politieke partijen zijn, is Vektis voor de zorgverzekeraars. Vektis wordt beheerd door commanditair vennoten en dat zijn alle zorgverzekeraars van Nederland. Informatie die zo te vinden is in het jaarverslag van Vektis.

Hoewel Vektis dus een onderzoeksbureau van de zorgverzekeraars is, wil dat niet zeggen dat de cijfers gewantrouwd moeten worden. Vektis is niet te beroerd de cijfers bij te stellen als daar een misser heeft plaatsgevonden.
Lees verder

Regeerakkoord: Zorg dichtbij en toch zo veraf

Zorg dichtbijIn de zorgparagraaf van het regeerakkoord staan slechts twee noviteiten: het zorgpremiestelsel en het populatiegebonden budget. Door gebrek aan duidelijkheid is over het eerste is al veel rumoer losgebarsten. Er bestaat een gerede kans dat het andere onderdelen van de zorgparagraaf ook zo zal vergaan.

Zorg dichtbij, luidt de titel van de zorgparagraaf. Het regeerakkoord belooft meer wijkverpleegkundigen, meer tweedelijnszorg naar de eerste lijn en hevelt voorzieningen over naar de gemeenten. Daar staan echter bezuinigingen op de lonen van verplegend personeel, schaalvergroting, volumebeperking en  gekrompen budgetten tegenover.

Betere zorg voor minder geld.

De prioriteiten: goede zorg en goede gezondheid, kwaliteitsverbetering, kostenbeheersing en samenwerking tussen zorgaanbieders. ‘Kwaliteitsverhoging gaat (…) vaak samen met kostenverlaging’ en ‘Concentratie van voorzieningen zorgt  voor hogere kwaliteit tegen lagere kosten’ zijn een paar citaten die het droomland van Rutte II goed illustreren.

Maar het regeerakkoord geeft weinig duidelijkheid over hoe de brei van maatregelen een consistent, kwalitatief goede zorg  waarborgt.

Kostenbeheersing.

Met een bekende, maar sleetse tactiek, moet in 2017 vijf miljard euro zijn bezuinigd. Evenals vorige kabinetten gaat Rutte II vooral schuiven met potjes. Onderdelen van de zorg worden overgeheveld van Rijk naar gemeenten, van  tweedelijnszorg naar de eerste lijn en van de AWBZ naar de WMO of ZVW. De overhevelingen gaan uiteraard gepaard met verlaagde budgetten.

Verschuivingen van AWBZ naar WMO en ZVW hebben tot op heden niet bijgedragen aan vermindering van de zorgkosten. Wel aan onrust onder patiënten en zorgorganisaties die hun uitvoeringsapparaat moesten reorganiseren. De geschiedenis van de AWBZ staat bol van verschuivingen, de kosten zijn alleen maar gestegen. Een summier overzicht in dit exceldocument.

Populatiegebonden budget.

Het ei van Columbus op gebied van kostenbeheersing lijkt het populatiegebonden budget te worden. Huisartsenzorg en extramurale verpleging worden gefinancierd met regiobudgetten, die vastgesteld worden op basis van bevolkingskenmerken zoals leeftijd, risicogroepen en chronisch zieken. Als de regio geld overhoudt, mag een deel van de winst behouden worden, een ander deel gaat naar de verzekeraars.

In Groot-Brittanië heeft men er sinds 1974 ervaring mee, In de Verenigde Staten en Duitsland lopen succesvolle experimenten. Regionale samenwerking verbetert de kwaliteit van zorgverleners (delen van ervaring en kennis van de patiënt) en leidt soms tot aanzienlijke besparingen.

Rutte II wil dat spoedeisende hulpposten (SEH’s) en huisartsenposten (HAP’s) vanaf 2017 financieren met populatiegebonden bekostiging. Ook de extramurale verpleging, die van AWBZ naar ZVW wordt overgeheveld, moet onder deze systematiek vallen. In het regeerakkoord wordt daarbij opgemerkt dat er in het huidige systeem ‘perverse prikkels’ zitten die bijdragen aan overbehandeling en verspilling.

Met andere woorden: de ene perverse prikkel wordt ingeruild voor een andere: bespaar je kosten, dan mag je de winst houden. Van overbehandeling naar onderbehandeling?

Het is niet zeker dat gewonnen budget behouden mag worden. De overheid blijft beschikken over het macrobeheersingsinstrument (MBI). Als zorgverleners meer productie maken dan is afgesproken, kan de overheid een strafkorting opleggen. Het is evengoed denkbaar dat een regio die dit jaar ‘winst’ maakt, voor het volgende jaar een lager budget krijgt toegewezen, ook al verandert er niets aan de bevolkingskenmerken.

Binnen de zorgsector wordt volop gediscussieerd over populatiegebonden financiering en op 1 januari 2013 gaat er een pilot van start in Eindhoven.  De sector is er dus nog niet klaar voor, maar Rutte II heeft vier jaar de tijd daar zorg voor te dragen.

Beloningen.

Voor medisch specialisten vervalt per 2015 het fiscale ondernemersvoordeel en wordt het honorarium onderdeel van het ziekenhuisbudget. Maar ook het verplegend personeel dreigt aangepakt te worden.

In tegenstelling tot andere groepen in de collectieve sector zijn medewerkers in de zorg ‘tot nu toe niet afgeremd in de groei van hun arbeidvoorwaarden’, aldus het regeerakkoord. ‘Om adequaat te kunnen reageren op verslechteringen van het EMU-saldo’ moet daar een eind aan komen.

Rutte II wil het huidige convenant voor de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling in de zorg (OVA) in 2016 beëindigen. In dit convenant is vastgelegd dat zorgmedewerkers gevrijwaard zijn van de zogenaamde ‘nullijn’. Bepaald geen stimulans om aan meer wijkverpleegkundigen te komen.

Conclusie.

De zorgparagraaf is een allegaartje van maatregelen, waarvan een deel in het verleden niet effectief is gebleken. Geen woord over investeringen in innovaties. Door concentratie van voorzieningen raakt de zorg eerder verder dan dichtbij de zorgvrager. De problemen worden doorgeschoven naar de gemeenten, zonder duidelijkheid over compensaties tijdens de overgangsfase of dekkingen bij onverwachte tegenvallers.

De schatkist wordt gezond, de rest lijkt Rutte II een rotzorg te zijn.

Dit artikel verscheen ook op Sargasso.

Hoe lang mag oma leven?

dementWe houden onze moeder in leven, omdat de kinderen niet zonder oma kunnen. We hebben het wel eens voorzichtig aan ze voorgelegd. Hoe zouden jullie het vinden als oma er niet meer is? Nou, het huis was te klein. Hysterisch gebrul van dochterlief en onze zoon trok spierwit weg. Hij is vier, maar al een hele vent, Hij huilt nooit. Ook nu niet, maar die gelaatskleur sprak boekdelen.

Dus blijft moeder leven. Veel stelt het niet meer voor. Ze is volslagen dement, niet in staat zelfstandig uit de rolstoel te komen en het eten moet erin gelepeld worden.
Toch vinden de kinderen haar aardig. Dochtertje speelt met haar zoals ze met haar poppen speelt. Ze kletst maar wat aan tegen oma, die het wonderwel met iets van een glimlach ondergaat. Zoontje zit sprakeloos stil en kijkt onafgebroken naar haar gezicht, terwijl hij alleen haar linkerhand vasthoudt.

Oma is lief, zeggen de kinderen. Ja, dat is dan weer wel een zegen. Voor ze aftakelde was ze een enorme ‘bitch’. Niets en niemand deugde en dat liet ze goed weten ook. Maar dat veranderde al bij de eerste tekenen van dementie. Raar is dat sommige ziektes iets te voorschijn halen, dat je bij gezond leven nooit bij de patiënt hebt gezien.

De kinderen vinden haar lief. Ja, dank je de koekoek. Alleen de namen van de kinderen weet ze nog en krijgt ze ook zonder problemen uit haar mond. Ik dacht altijd dat bij dementie het korte termijngeheugen als eerste sneuvelde, dus zou ze de kinderen ook als eerste niet meer moeten herkennen en dan pas ons zijn vergeten. Nee, ons kijkt ze aan alsof we van Mars komen en als we het eten willen toedienen, spuugt ze ons regelmatig onder. Een beetje ‘bitch’ blijft ze nog.

We hebben het er wel eens met het tehuis over gehad. Rekken we niet nodeloos haar leventje? Oma is  echter opgenomen in een christelijk tehuis. Bij leven en welzijn ging ze nooit naar een kerk, maar toen ze nog iets te zeggen had, gaf haar eigen religieuze opvoeding de doorslag.
Op onze vraag of het niet beter was een einde te maken aan haar vegeterend bestaan, was het antwoord: “Daar hebben wij een speciale service voor”.
“O ja?”, reageerden we enthousiast, “wat dan?” “Daar hebben wij de heer voor”, was het antwoord. Nou, of wij die heer dan onmiddellijk konden spreken, vroegen wij. “Natuurlijk”, zei de directrice, “laten we samen bidden”.

We laten oma dus maar leven. Voor de kinderen. Dat wordt ons wel kwalijk genomen. Weet u wel wat dat kost, krijgen we vaak te horen. De zorgkosten stijgen zo gigantisch, mede door de vergrijzing, dat het nog maar de vraag is of onze kinderen later een betaalbare gezondheidszorg zullen hebben, zo wordt ons voorgerekend.

Nu stelt het CvZ (College van Zorgverzekeringen) voor een paar van de pillen waar oma op teert, niet meer te vergoeden. Eén van die pillen zorgt er voor dat ze minder last heeft van een akelig gevoel in haar benen. Kan wel zijn, stelt het CvZ, maar oma gaat er niet beter van lopen. Ja, als ze er meer dan 23 meter van zou kunnen rennen, dan mag zo’n pil wat kosten, maar niet als het de kwaliteit van leven geen moer helpt, oppert het CvZ.

Kunnen we zelf die pil dan niet betalen? Nee zeg, weet u wel hoe duur kinderen zijn? Bovendien is mijn vrouw vorig jaar ontslagen na een bezuinigingsronde in haar buurthuis. Ze heeft het geluk gehad als schoonmaakster aan de slag te kunnen, maar dat verdient een paar tientjes minder. En ik mag in mijn handjes knijpen dat ik mijn baan als pompbediende nog heb, want we waren even bang dat door de crisis mensen minder auto zouden rijden en dus minder benzine zouden tanken.

Het is een kwestie van keuzes, hoor je in de discussie over de dure gezondheidszorg rondzoemen. Natuurlijk kunnen we oma bij ons in huis nemen, maar de kinderen zijn nog te jong om voor haar te zorgen en wijzelf kunnen niet minder gaan werken. Ik ben nog naar de hoogste baas gegaan en heb voorgesteld te ruilen van baan, zodat ik met zijn salaris oma kan betalen (ik werk bij een Shellstation). Hij liet me er door de beveiliging uitflikkeren.

We laten oma nog maar even leven. Voor de kinderen. Nu genieten zij en oma nog van elkaar, zo te zien. Zouden de kids zich dat herinneren als wij tehuisrijp zijn? Ondertussen hoop ik maar dat de Heer snel een keuze maakt als oma moet lijden omdat straks die pil niet meer gegeven kan worden. Misschien moeten we toch maar gaan bidden.

Wie niet wachten wil, krijgt een boete.

WachtkamerWie in een ziekenhuis de een of andere specialist moest bezoeken, zal het beeld hier links zeer bekend voorkomen. Je meldt je bij de receptie en mag plaatsnemen in een totaal verlaten wachtkamer.

Dat overkwam mijn vorige week ook. Na vijf minuten informeerde ik of er al iemand bij de dokter zat. Nee hoor, antwoordde de baliemedewerkster. Ik kan niet meteen door, vroeg ik toen. Nee, u moet wachten. De reden? De wachtkamer moest efficiënt worden gebruikt. Gelukkig duurde het maar twintig minuten voor ik de spreekkamer in mocht.

Bij het weggaan wilde ik mijn opdringerige nieuwsgierigheid toch even bevredigen. Is het altijd zo stil hier? Ja hoor, was het antwoord.
Goh, dan zijn er maar weinig mensen ziek, opperde ik. Mwah, zat zieke mensen hoor, brabbelde de baliemedewerkster.
Maar ze hebben toch de dokter niet nodig, concludeerde ik. Jawel, was de repliek, maar mensen komen niet op hun afspraak opdagen.

Wel alle donders. Beseffen al die mensen wel hoe duur zo’n wachtkamerstoel is? Om niet te spreken van de kosten voor de wachtende arts en baliemedewerkster. Gelukkig heeft de minister van Volksgezondheid bedacht hoe je die kosten kunt terugverdienen. Wie niet op de afspraak verschijnt moet een boete krijgen. Zul je zien dat de extreem dure gezondheidszorg miljarden goedkoper wordt.

Dat zulke boetes helpen bewees een Haags ziekenhuis. Na invoering van de boetes zakte het aantal niet nagekomen afspraken van zeven naar vier procent. Niet naar twee, niet naar één en bij lange na niet naar nul.

Ik heb geen idee wat de oorzaken zijn van afspraakspijbelen. Misschien dat een patiënt bij binnenkomst de lege wachtkamer ziet en denkt dat de dokter er wel niet zal zijn. Of acute ruimtevrees krijgt. Ik dacht ook even of ik wel op de juiste dag en tijd arriveerde.

Misschien was er bij KPN of Vodafone weer een storing, waardoor het onmogelijk was af te bellen. Misschien zat men ergens vast in een file. Misschien was de patiënt inmiddels overleden.

Hoe dan ook, het is een briljant idee mensen weer de wachtkamers in te jagen, door met boetes te dreigen. Wie weet keert zo de gezelligheid weer terug in die verlaten ruimtes.

Cuba model voor gezond blijven in crisis?

CubaZelfs als het zwaar crisis is, kan een goede volksgezondheid overeind blijven. Dat stellen onderzoekers van het Belgische  Instituut voor Tropische Geneeskunde. Voorwaarde is wel dat men bereid is de publieke gezondheidszorg te versterken, zoals Cuba in de jaren negentig deed.

Cuba wordt wel vaker als toonbeeld van goede volksgezondheid geafficheerd. Uiteraard met de nadruk op volks. Een kwalitatief goed zorg, bereikbaar voor iedereen. Maar zelfs een eigenwijze Cubaanse regering ontkomt er toch niet aan ook op de zorg te besparen, als het financieel tegen zit?

Een kwestie van keuzes, mag je concluderen uit het onderzoek. Cuba kreeg het goed benauwd toen in 1989 de Russen hun economische steun terugtrokken en Amerika het economisch emabargo verscherpte. Het BBP (Bruto Binnenlands Product) zakte dramatisch en Cuba kampte met voedselschaarste.

In Rusland daalde het BBP nog harder en tussen 1990 en 1994 namen de sterftecijfers met 30 procent toe. Niet alleen ten gevolge van sociale instabiliteit, ondervoeding, depressies en, alcoholgebruik, maar ook dankzij de ontmanteling van de gezondheidszorg.
De onderzoekers zagen soortgelijke ontwikkelingen in Argentinië, Peru en Indonesië, waar ook de private geneeskunde voor velen onbereikbaar werd, door de waardedaling van de nationale munt.

In Cuba kon de overheid gezondheid en welzijn voor een groot deel vrijwaren van de malaise. Hoe? Door voorschriften van het IMF (Internationaal Monetair Fonds) te negeren en vast te houden aan sociale herverdeling.
In tegenstelling tot de andere genoemde landen, verbeterde een aantal gezondheidsindicatoren. Kindersterfte nam verder af en de levensverwachting bleef stijgen. De voedselschaarste leidde wel tot een tijdelijke stijging van het aantal kinderen met een laag geboortegewicht en een toename van tuberculose.
Over het geheel genomen vonden de onderzoekers een sterk verband tussen toenemende publieke uitgaven voor gezondheidszorg en die dalende kindersterfte en stijgende levensverwachting.

Het Instituut voor Tropische Geneeskunde stelt heel voorzichtig dat België, of Griekenland, niet te vergelijken zijn met Cuba, maar adviseert toch dat het geen kwaad kan de Cubaanse werkwijze nadere te bestuderen. In Cuba worden vooral economische en sociale maatregelen doorgevoerd, die op een groot draagvlak onder de bevolking kan rekenen.
En men koos ervoor de openbare gezondheidszorg te versterken, in plaats van af te bouwen. “Gezondheidsdiensten werden een prioriteit en bleven gratis, het aantal huisartsen verdriedubbelde en ze besteedden extra aandacht aan preventie“, aldus de onderzoekers.

Cuba staat nog steeds te boek als een dictatuur. Partijen die hier vrijheid en democratie in het vaandel voeren, zullen het advies van de onderzoekers in de wind slaan. Liever dood, dan rood? Dat is ook een keuze. Die lijkt hier gemaakt, door fors te bezuinigen op publieke voorzieningen, waaronder de gezondheidszorg.
Het zal er niet onmiddellijk toe leiden dat Nederland afzakt naar het levensverwachtingsniveau van Cuba. Volgens het CIA World Factbook staat Nederland op de 35e plaats in de top-100, ruim 20 plaatsen boven Cuba.

Als de onderzoekers gelijk hebben en er een directe relatie bestaat tussen kiezen voor het overeind houden en verbeteren van de gezondheidszorg en de levensverwachting, dan hebben Nederlanders en Cubanen wel iets om over na te denken.
Kijrgen de Cubanen vij een stijgdende levensverwachting over een aantal jaren ook met peperdure vergrijzing te maken? En willen Nederlanders hun levensverwachting behouden en zal er dan op de gezondheidszorg niet of minder bezuinigd moeten worden?

Zorgen om zorgmijders

DakloosMeer verslaafden, zwervers en psychotische personen op straat, voorspelt Hans Slijpen van de politie Utrecht, in De Volkskrant. Hij spreekt namens de landelijke ggz-expertgroep van de politie en uit zijn bezorgdheid over de gevolgen van de bezuinigingen op de GGZ.

In het artikel legt hij uit dat er de laatste jaren veel is geïnvesteerd in het begeleiden en opvangen van een uiterst lastige doelgroep. Als professional in de opvang voor dak- en thuislozen, kan ik dat bevestigen. We lijken wel een filiaal van de GGZ, verzuchten we wel eens. Tien jaar geleden was de typische dakloze een alcoholist of junk. Nu is de doorsnee dakloze een psychiatrische patiënt. Het werk is daardoor sterk veranderd. Een alcoholist of en junk, krijg je nog wel van de drank of drugs af. Een psychiatrisch patiënt krijg je niet van zijn ziekte af. De meeste mensen in deze ‘doelgroep’  zijn namelijk chronisch ziek. En niet zo’n klein beetje ook.

Kenmerkend voor veel van deze mensen is, dat ze zorgmijdend zijn. Dat wordt niet altijd goed begrepen door het publiek. Als je wat mankeert, dan laat je je toch helpen? Gelukkig doen veel mensen met een psychiatrische kwaal dat ook.  Dat hangt dan wel af van de mate waarin iemand ziek is en nog een beetje zicht heeft op zijn eigen situatie. U kunt het zich misschien niet voorstellen, maar iemand die continu in contact is met de beschaving op Mars, raakt in paniek als hij wordt opgesloten in een GGZ-instelling of in de daklozenopvang zijn zendapparatuur (opgevist uit de vuilnisbakken op straat) niet mee naar bed mag nemen.

Iemand die meent dat hij zelf de wereld heeft geschapen en nu druk bezig is de fouten in zijn creatie te herstellen, heeft al een drukke dagbesteding. Die zie je dus niet in de reïntegratie- en dagbestedingsprojecten. Dwing je hem daartoe, dan vlucht hij, in de heilige veronderstelling dat het anders nooit meer goed zal komen met de wereld.
Dat zijn dan nog mensen met een missie. Er lopen er heel wat meer rond, die in de hele schepping een complot zien, gericht tegen hun hoogst individuele vrijheid. Dus is de hulpverlening op hun geld uit, zijn de hulpverleners spionnen van de complotfabriek en zijn politieagenten de securitymedewerkers van het complex.

U ziet daar alledaagse herkenbaarheid in? Maar natuurlijk! Er zijn wel meer mensen die in buitenaards leven geloven (Mars of God) en iedereen heeft in een depressief momentje wel eens gedacht dat het niet toevallig is dat alles tegen zit. Toch zwerft niet iedereen knettergek op straat. Een idioot idee: was dat maar wel zo, dan werd het probleem niet gezien.

Er zijn 160.000 zwaar zieke psychiatrische mensen, wordt in het Volkskrantartikel gesteld. Dat is dus 0,96% van de totale bevolking. Volgens de GGZ-tabellen 2009 (pdf) heeft, op jaarbasis, 13.4% van de 18 jaar en oudere bevolking een psychiatrische stoornis. Dat is net iets meer dan in België (12,7%) en een stuk minder dan in Amerika (26,2%).
In de top10 van kostbaarste ziekten staan hart- en vaatziekten en spijsverteringskwalen op de eerste en tweede plaats. Psychiatrische aandoeningen staan op de achtste plaats,

In dat perspectief gezien, gaat het er dus om te voorkomen dat een uiterst klein deel van de psychiatrische patiënten op straat de expressie van hun kwaal in overlast voor de overige burgers omzetten. Mark Rutte herhaalt regelmatig dat mensen die hulp het hardst nodig hebben, gespaard zullen blijven. Hij mag de zorgen die politie en GGZ nu uiten, als een uitnodiging zien zijn beloftes eens in harde cijfers te presenteren.

Tristan van der V.: case closed?

AlphenDe IZG (Inspectie voor de Gezondheidszorg) heeft de zaak Tristan van der V. onderzocht en concludeert dat veel voor verbetering vatbaar is, maar dat er zijn geen verwijtbare fouten zijn gemaakt. De inspectie stelt nergens in haar rapport expliciet dat het drama in Alphen voorkomen had kunnen worden. Ook bij de voorgestelde verbetermaatregelen wagen de onderzoekers zich niet aan de stelling dat de samenleving daardoor gevrijwaard zal zijn van zulke incidenten.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeert: “De hulpverlening aan de dader van het schietincident in Alphen aan den Rijn is op hoofdlijnen adequaat en redelijk zorgvuldig geweest”, maar heeft wel wat. “kritische opmerkingen over de behandeling door ggz-instelling Rivierduinen”.
In het rapport (pdf) wijst de IGZ er op dat “op hoofdlijnen de behandeling voor zover mogelijk in deze casus adequaat en redelijk zorgvuldig is geweest”. Echter: “Een belangrijk aspect hierbij is dat de ambulante behandeling bij de GGZ op vrijwillige basis plaatsvond”. En, ook niet onbelangrijk, “de patiënt was matig gemotiveerd voor behandeling. Patiënt heeft diverse keren de behandeling gestopt en verscheen soms niet op gemaakte afspraken”.

Drie begrippen zijn van belang: ambulante behandeling, vrijwillige basis en matig gemotiveerd.  Wat dat laatste betreft riep de directeur van GGZ Rivierduinen al: ja, had ons maar ruimere bevoegdheden gegeven om zwaar schizofrene zorgmijders tot opname en behandeling te dwingen. In het geval van Tristan van der V. zou ook dat niet geholpen hebben want, zo schrijft de inspectie: “In de twee maanden voorafgaand aan het schietincident had V. geen behandelcontact met GGZ-hulpverleners. Op 18 oktober 2010 is V. uitgeschreven bij GGZ Rijnstreek en hierover is bericht aan de huisarts. De mogelijkheid bleef open dat V. en zijn ouders contact op konden nemen, hiervan heeft V. begin februari 2011 eenmalig gebruikgemaakt”.

Met andere woorden: blijkbaar gedroeg Tristan van der V. zich zodanig, dat er geen vuiltje aan de lucht leek. Nu kan dat een kenmerk zijn van patiënten die liever de zorg ontlopen. Op cruciale momenten weten zij zich uitstekend te gedragen en dan zijn er voor de ggz-hulpverleners geen wettelijke mogelijkheden om opname en behandeling af te dwingen.
Overigens worden de bestaande wettelijke mogelijkheden (de wet BOPZ – bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) aardig benut. In acht jaar tijd zijn er 42% meer gedwongen opnames toegepast. Die groei kwam mede tot stand door een verruiming van de wet in 2004 toen de voorwaardelijke machtiging werd toegevoegd aan mogelijkheden tot dwangbehandeling (meer hierover in een eerder artikel).

Tristan van der V. is in 2006 gedwongen opgenomen. Daarna is hij blijkbaar tot 2010 op vrijwillige  basis behandeld. Dat is niet gebeurd omdat de ggz dat zo lollig vindt. Gedwongen opnames dienen een keer beëindigd te worden. Als de ggz dat echter niet verstandig lijkt, dan moet bij de rechter een verlenging van de dwangopname worden gevraagd.
Vrijwilligheid is een groot goed in de psychiatrische hulpverlening. Elke dwang stuit op verzet en kan de behandeling bemoeilijken. Tristan van der V. is dus nog jaren na de dwangopname vrijwillig naar de ggz gegaan om ambulant behandeld te worden. Die vrijwilligheid had wel een eigenaardig karakter want de patiënt bleek “matig gemotiveerd” en kwam afspraken niet altijd na.

De ambulante hulpverlening is de laatste tien jaren met 149% gegroeid. Daar zijn twee redenen voor. Het wordt beter voor de patiënt geacht als hij of zij in de eigen omgeving kan blijven. En het is goedkoper dan een opname in een inrichting. Het is niet alleen om inhoudelijke en methodische redenen dat de ggz de laatste jaren sterk inzet op ambulante hulpverlening. De bezuinigingen vanaf 2008 dwingen ook tot goedkopere behandelmethodes.

De case Tristan van der V. mag nu misschien gesloten zijn, de kwestie is hopelijk wel aanleiding om de ontwikkelingen in en rond de ggz nader te onderzoeken. En dan niet alleen stilstaan bij de vraag of matig gemotiveerde patiënten op vrijwillige basis een ambulante behandeling moeten krijgen.
De inspectie stelt dat in dit geval “meer actieve bemoeizorg, huisbezoek en doorvragen op kritische factoren” nodig was en dat “het regelmatig en systematisch opstellen van behandelplannen met duidelijke behandel- en begeleidingsdoelen beter en meer systematisch had gemoeten”. Nader onderzoek is op zijn plaats om er achter te komen of deze tekortkomingen veroorzaakt zijn door incompetentie van de ggz-instelling of een gevolg zijn van slinkende financiële middelen.

Case closed? Alsjeblieft niet.

Lees ook dit artikel hierover dat ik onder het pseudoniem P.J. Cokema schreef voor Sargasso.

Dwang is goed voor de samenleving

InrichtingGoed voor de samenleving, goed voor de patiënt en goed voor de GGZ. Zo motiveert de directeur van GGZ Rivierduinen het idee meer mogelijkheden te krijgen om zwaar schizofrene zorgmijders gedwongen te behandelen. Een schot voor de boeg?
Volgende week wordt het inspectierapport verwacht, waaruit moet blijken of Rivierduinen iets te verwijten valt bij de behandeling van de Alphenaar, die in april een bloedbad aanrichtte in een winkelcentrum. Misschien zal uit het rapport blijken dat er wel signalen waren, maar dat de behandelaars beperkt waren in hun wettelijke middelen om de jongen op te sluiten.

Zwaar gek zijn is geen aanleiding iemand gedwongen op te sluiten of gedwongen te behandelen. Wie de informatie op de voorlichtingssite “Dwang in de zorg” eens goed doorneemt,  zou tot de conclusie kunnen komen dat er genoeg regelgeving is mensen aan te pakken die door het lint gaan. De leidraad is immers dat iemand een gevaar voor zichzelf of zijn omgeving moet zijn. Als iemand op straat staat te schreeuwen en met vuilnisbakken loopt te gooien, lijkt dat het geval.

In de praktijk hoeft dat niet tot een gedwongen opname te leiden. Eerst moet worden vastgesteld wat er precies aan de hand is. Het kan even goed om een gefrustreerde dronkaard gaan, die na een goed gesprek op het politiebureau tot inkeer komt en verder thuis de boete of de rechtszitting af kan wachten.
Gaat het wel om iemand die, bijvoorbeeld, in zijn psychose de marsmannetjes van zich af wil houden door met straatmeubilair te smijten, ligt een gedwongen opname meer voor de hand. Maar eenmaal opgenomen, hoeft het niet tot een behandeling te komen.

Regelmatig ervaren burgers en hulpverleners de huidige wetgeving als te beperkt. Ze zien rampspoed aankomen, maar moeten vaak wachten tot het zover is. Als je een ‘verwarde man’ eerder bij zijn kladden kan grijpen, kan dat dus goed zijn voor de samenleving, goed voor de patiënt en goed voor de GGZ.
Goed voor de samenleving? Zeker. Het is geen prettig gezicht als iemand door het lint gaat. Dat nodigt niet uit voor een praatje, laat staan een knuffel.  Dat is al zo bij iemand die zijn eigen huisraad molesteert, dat is helemaal zo bij iemand die in het rond gaat schieten. Een idioot wordt nog getolereerd als hij het verkeer gaat regelen, maar het houdt op als hij met de auto’s gaat lopen gooien.

Goed voor de patiënt? Daar verschillen de meningen over. De patiënten zelf zien meestal niks in dwang, maar als het aan sommige mensen ligt, hebben die patiënten daar niets over te zeggen. Toch zijn er, op grond van voortschrijdend inzicht, ideeën dat het beter is dwang zoveel mogelijk uit te sluiten. Het vergroot de kans op betere behandeling.
In februari hebben GGZ-organisaties en het ministerie van Volksgezondheid daarom een intentieverklaring ondertekend om “effectieve alternatieven aan de patiënt aan te bieden”. Men wil het aantal dwangmaatregelen tijdens opnames beperken, omdat er ook betere methoden zijn dan isoleercellen en Zweedse banden.

Ook voor gedwongen opnames zijn er misschien andere wegen. De “acceptatie voor dwang” wordt misschien groter als de patiënt zelf het belang ervan inziet. In 2008 werd de wet BOPZ (bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) verruimd met de zogenaamde zelfbindingsmachtiging. Een machtiging waarmee de patiënt zelf aangeeft gedwongen te willen worden opgenomen wanneer de situatie verslechtert. Sindsdien hebben maar weinig patiënten hiervan gebruik gemaakt. Misschien valt het ze makkelijker als de behandeling thuis of poliklinisch ondergaan kan worden. De overheid heeft hiertoe een wetswijziging in voorbereiding.

Goed voor de GGZ? Wat bedoelt de directeur van GGZ Rivierduinen daar nou mee? In het licht van het Alphendrama zou bedoeld kunnen worden dat hulpverleners niet moedeloos moeten aanzien dat ze een tikkend tijdbommetje moeten laten lopen. Volgens collega’s van GGZ Bouman in Rotterdam, wordt die situatie alleen maar erger door de bezuinigingen. De organisatie denkt zo’n duizend patiënten de straat op te moeten sturen en dat hun gezondheid achteruit zal gaan.
Ziet GGZ Rivierduinen in verruiming van de criteria voor dwangopnames een manier om toch patiënten binnen te houden of te krijgen? Een kwaadaardige opmerking, ik geef het toe. Maar verruiming van de criteria lijkt mij niet nodig,want van de huidige regelgeving wordt al ruim gebruik gemaakt.

Van 2002 tot 2009 is het aantal dwangopnames met 42 procent toegenomen, meldt het Trimbosinstituut in de GGZ-tabellen (pdf –bldz. 46 en 47). Concreet: ruim 13.112 dwangopnames in 2002 en 18.671 in 2009. Even gek geredeneerd: een toename van 36 naar 51 per dag.
Eén van de oorzaken van die stijging is een eerdere verruiming van de wet BOPZ, namelijk de invoering van de voorwaardelijke machtiging in 2004. Dit houdt in dat de rechter ook kan besluiten dat een patiënt niet wordt opgenomen in een instelling, als hij zich maar houdt aan bepaalde voorwaarden, bijvoorbeeld het innemen van medicijnen. De meest gebruikelijke dwangopnames, op last van de rechter of de burgemeester, zijn echter ook toegenomen.

Als verruiming van de criteria voor dwangopnames goed is voor de samenleving, dan is de samenleving het spoor goed bijster. Het is al eerder gezegd en geschreven: angst leidt tot het accepteren van maatregelen, die incidenten als in Alphen niet zullen voorkomen. Angst kan wel heel goed zijn voor de GGZ, als u begrijpt wat ik bedoel.

Hulpmiddelenreclame

BunuelVoor minstens 5000 dollar kun je reclameruimte huren op het kunstoog van de Canadees Robert Lee. De onfortuinlijke man raakte door kanker een oog kwijt. Nu mogen mensen bieden om reclame op zijn nieuwe kunstoog te laten monteren.

Het idee komt precies op tijd. Nederland is bijna net zo failliet als Griekenland. Niet door de crisis, maar door de zorg.  Er kan niet genoeg bezuinigd worden, om dit prachtige land weer gezond te krijgen. Bezuinigen betekent dat mensen zelf meer moeten betalen en dan zul je altijd zien dat er wordt gezeurd over de koopkracht.

Ons soort economie heet een economie van kansen te zijn. Als je maar ondernemerschap toont. Eigen verantwoordelijkheid en zo. De kunstsector zal zichzelf moeten zien te bedruipen. Dat kan, denken sommigen door beter reclame te maken, publiektrekkende projecten te verzinnen en sponsors aan te trekken.

Die gouden aanpak kan natuurlijk door elke burger toegepast worden. Wie een rollator nodig heeft, gaat op zoek naar bedrijven die hun reclamebordje aan het wagentje willen hangen. Krukken kunnen opgetuigd worden door reclameplaatjes en het gips om je gebroken been laat je niet meer door je vrienden vol kliederen, maar door een reclamebureau.
Het idee is wat lastiger toepasbaar op de niet zichtbare hulpmiddelen.  Mensen met een pacemaker kunnen wel een t-shirt dragen, waarop vermeld staat welk bedrijf het apparaat mede mogelijk heeft gemaakt. Beter is het om gewoon sandwichborden om te hangen. “Ik koos voor een kunstheup van ArtHipWalking, mede mogelijk gemaakt door Unileverancier”.

Het Rgb (reclamegebonden budget) heeft twee voordelen. Mensen maken hun eigen zorg betaalbaar. En iedereen kan zo zien welke burgers zo onverantwoordelijk met hun gezondheid om hebben gesprongen.

Pgb weg ermee?

pgbHet lijkt op zich een gezonde redenering: als iets alsmaar duurder wordt, dan ga je er in snijden. Kosten kunnen een irritant gezwel zijn, dus is het verstandig het mes erin te zetten. Het PGB (persoonsgebonden budget) is zo’’n gezwel, vindt kabinet Rutte.

Twee berichten. Eerst een uit de Volkskrant van maart 1998.
“Het pgb moet juist op veel grotere schaal worden ingevoerd en beschikbaar zijn voor alle cliënten die daarvoor kiezen, is hun  advies. De ingewikkelde, op controle gerichte administratieve regelingen, die een drempel vormen voor hulpvragers en hulpverleners, moeten worden vereenvoudigd. 'Het is aardig om te zien dat de cliënten met hun pgb meer en vaak ook hoger gekwalificeerde hulp weten te realiseren dan ze in natura zouden hebben gekregen',constateert Miltenburg. 'Het is goedkoper voor de verzekeringskas. Met een PGB ben je beter af”.

Zo luidde een advies van het Instituut voor Toegepaste Sociale Wetenschappen (ITS) aan de Ziekenfondsraad.
En nu kan de Volkskrant melden waarom het kabinet het mes zet in de pgb’s: “De regeling was ooit bedoeld om patiënten beter te kunnen bedienen die ontevreden waren over de kwaliteit van zorg die ze kregen van logge zorginstellingen. Nu blijkt dat de pgb's vaak worden aangevraagd door mensen die nooit eerder zorg hebben ontvangen van een instelling en daar verder ook geen belangstelling voor hebben. Anders gezegd: Zorg die voorheen gratis werd geleverd door bijvoorbeeld familie, vrienden of buren, wordt nu vergoed via het pgb”.

Zorg die voorheen gratis werd geleverd? Krijgen mensen met een beetje kiespijn dan een pgb? Krijgen ouders met een bedplassertje een pgb? Dat zal toch niet?
Alleen mensen die recht hebben op verblijf in een zorginstelling, komen in aanmerking voor een pgb, zei staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten. Daarmee suggereert ze dat er nu mensen een pgb krijgen die niet zwaar genoeg getroffen zijn door een of andere ziekte of letsel.
Het kan zijn dat de criteria wat zijn verruimd onder de kabinetten Balkenende. Dat was dan omdat men er heilig van overtuigd was dat het zou bijdragen aan vermindering van de zorgkosten.

Nu gaat het kabinet Rutte duizenden mensen uitsluiten van de pgb’s. Dan worden de kosten van de AWBZ wat kleiner. En hoe komen die mensen dan aan de zorg die ze nodig hebben? Van de thuiszorg?
De maatregel moet in 2014 van kracht worden. Slim van Rutte. Gezien het groeiende verzet tegen zijn bezuinigingen, is de kans klein dat hij een tweede termijn krijgt. Het dan volgende kabinet ziet de kosten van de thuiszorg explosief groeien en die bedenkt dan dat een deel van die zorg, onder beperkende voorwaarden, overgeheveld moet worden naar de AWBZ.

Wie de geschiedenis van de AWBZ kent (hier op dit weblog en hier in wetten), weet dat er allerlei zorg in- en weer uitgeheveld is, maar dat de kosten altijd bleven stijgen. Niet alleen van de AWBZ, maar ook van de totale gezondheidszorg.
Dan is het goed om eens te kijken naar de oorzaken en eens na te denken over welke keuzes we kunnen maken. Zo zou een keuze kunnen zijn te accepteren dat een redelijk goede gezondheidszorg peperduur is. De financiering zal dan tot stand moeten komen door op andere terreinen te beknibbelen.

Rutte moet niet denken dat hij met de pgb-maatregel het ei van Columbus heeft gevonden. Dit is het verschuiven van een probleem en zal geen cent bijdragen aan vermindering van de kosten. Het blijft overigens een raadsel waarom Rutte met een onwerkbare en bovendien impolulaire maatregel komt, die hij zelf waarschijnlijk niet hoeft uit te voeren.